本報記者 冷翠華

    北京市城市定制型補充醫療保險“北京普惠健康保”受到北京市民的廣泛關注和積極投保。據了解，“北京普惠健康保”參保已進入尾聲，本年度參保通道將在9月30日24時關閉。

    平安產險北京分公司副總經理許樂揚近日接受記者采訪表示，“北京普惠健康保”參保人群具有五個特點，一是北京的職場人士保險意識迅速崛起，從投保人群分布上來看，78%的人屬于有職工醫保人群；二是女性的參保人數更多，占比達53%；三是60后及80后成為參保的主力軍，這兩個年齡段參保人數占總體超過40%；四是被保險人年齡范圍廣，普惠全民，截至目前的參保人群中，最大的被保人是一位106歲的奶奶，最小的被保險人不足兩個月大；五是選擇給家庭成員一起投保的人占比高，投保人中有近40%選擇為家人一起投保，其中近一半為80后。

    針對老百姓比較關注的報銷理賠問題，例如參保后如果患病，通過什么渠道理賠，如何與醫保相銜接等，許樂揚表示，“北京普惠健康保”采用了與大病醫療保險賠付信息同步至保險公司作為理賠依據的方式，大大簡化了理賠流程，實現一站式結算。具體來看，醫保內保障（自付一+自付二）與大病保障緊密銜接：每年北京市大病保險待遇支付后，保險公司以大病保險待遇支付為理賠依據，在大病保險待遇支付成功后5個工作日內完成醫保內責任賠款支付；并將賠款同步支付到參保人大病保險待遇支付的賬號上，與大病保險實現一站式結算，無須參保人提交任何索賠材料。同時，針對醫保外住院醫療費用和特藥費用，參保人可以通過關注“北京普惠健康保”公眾號，線上提交相關材料，保險公司審核無誤后快速完成理賠。

    從免賠額和報銷比例來看，分為三個層次。第一層是醫保內門診及住院醫療費用責任，免賠額與大病保險起付線一致：城鎮職工免賠額是3.95萬元、城鄉居民免賠額是3.04萬元。而賠付比例則按照健康人群和特定既往癥人群區分，健康人群賠付比例是80%，特定既往癥人群賠付比例是40%。第二層是醫保外住院醫療費用責任，按照健康人群和特定既往癥人群區分免賠額及賠付比例。健康人群免賠額2萬元，賠付比例70%；特定既往癥人群免賠額4萬元，賠付比例35%。第三層是特藥責任，按照健康人群和特定既往癥人群區分免賠額及賠付比例。健康人群免賠額2萬元，賠付比例60%；特定既往癥人群免賠額4萬元，賠付比例30%。

    例如，以部分惡性腫瘤患者為例，手術加上特殊藥品費用，一般情況下一年的治療費用在80萬元以上，基本醫保和大病保險加起來大概可以報銷50萬元，還有30萬元需要個人負擔，但如果購買了北京普惠健康保，還能夠報銷20萬元左右，需要個人負擔的一年的醫療花費就只有10萬元左右，基本上是一個家庭的年可支配收入，不會讓一個家庭因為大病就陷入貧困，很好地防止因病返貧、因病致貧的發生。

（編輯 田冬）